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《广元市城乡居民基本医疗保险管理办法》实施细则
发布时间:2017/4/17 10:19:08  来源:本站  点击量:5672

《广元市城乡居民基本医疗保险管理办法》实施细则

为确保城乡居民基本医疗保险制度顺利实施,根据广元市人民政府《关于印发〈广元市城乡居民基本医疗保险管理办法〉的通知》(广府发〔2017〕4号),制定本实施细则。

第一章  参保缴费

第一条 各级社会保险费征收机构负责城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)费的征收目标任务管理、参保扩面、保费征收工作,制定和规范经办工作流程。

第二条 乡镇(街道)人力资源和社会保障服务中心负责具体承办居民医保的参保缴费、参保关系变更等业务,开展政策宣传和咨询服务。

第三条 各级财政部门负责社会保障基金财政专户管理,按规定将居民医保政府补助资金和对特殊人群个人缴费部分的资助资金纳入同级财政预算,及时拨付到相关管理部门。

第四条 城乡居民以家庭为单位(指户口簿上登记的全部家庭成员,已参加基本医疗保险的人员除外)在户籍所在地或居住地办理参保缴费手续。参保时应提供户口簿或居住证、社会保障卡或身份证。

第五条 大中专(职)院校应以学校为单位整体参保,寄宿制学校中非本市户籍学生可以在我市参保,由学校负责登记、代收保费后,到县区社会保险费征收机构办理录入信息、缴纳保费、申办社会保障卡等工作。

第六条 特困供养人员、低保对象、1-4级残疾人(持证)、建档立卡贫困人口等符合资助参保条件的困难群众,由各级主管部门明确个人缴费资助标准,在9月1日前将次年享受资助人员名册、资助标准的纸质和电子文档一次性提供给同级社会保险费征收机构,并于次年8月31日前将资助参保资金转入征收机构社会保险基金收入户。个人缴费的差额部分由参保人员补足,未补足个人缴费的不能享受医保待遇。

符合多项参保资助条件的困难群众,本着就高不就低原则享受一项,不得重复享受资助。

第七条 参保居民居住地发生变更,下年度可持居住证在居住地乡镇(街道)人力资源和社会保障服务中心参保缴费。参保居民中止参保应向参保地乡镇(街道)人力资源和社会保障服务中心申报办理。

第八条 城乡居民应通过银行代扣代缴、银行转账、刷卡等方式缴纳居民医疗保险费。社会保险费征收机构不得向参保人员收取现金。

第九条 居民不得重复参保和重复享受待遇。重复参保的,保费合并到居民医保基金。

第二章  门诊特殊疾病

第十条 门诊特殊疾病实行分类管理,具体准入标准由市医保行政管理部门统一制定。

(一)需要长期门诊治疗的慢性疾病为第一类特殊疾病,具体病种为:原发性高血压(伴有靶器官损害和临床相关病变)、糖尿病(伴有并发症)、系统性硬化病(硬皮病)、风湿性心脏病、脑血管意外后遗症、癫痫、关节炎、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠心病(冠状动脉狭窄)、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、急性心肌梗塞、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、脑梗塞、慢性病毒性肝炎、结核病、矽肺(非工伤)、抑郁症、消化性溃疡、肝硬化代偿期、原发性慢性肾病、特发性肺纤维化。

(二)需要门诊长期治疗且医疗费用较高的重特大疾病属第二类特殊疾病,具体病种为:恶性肿瘤、肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、血友病、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、白血病、儿童苯丙酮尿症、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭治疗、肾(肝)移植术后抗免疫排斥药物治疗、冠心病支架植入术后续治疗、骨髓增生异常综合症、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等)。

第十一条 门诊特殊疾病管理与申报。

(一)门诊特殊疾病患者持《广元市城乡居民医保门诊特殊疾病申报表》(见附件1),经我市二级甲等及以上医院2名副主任医师签名、医院盖章后,向参保地医保经办机构申报。医保经办机构在15个工作日内作出可否享受待遇的回复,对符合条件的,在医保系统中做好标识。

(二)第一类门诊特殊疾病应在每年11月底前申报,从次年1月1日起享受待遇;第二类门诊特殊疾病适时申报,从核准之日起享受待遇。门诊特殊疾病待遇享受有效期不超过3年,3年后仍需进行门诊特殊疾病治疗的,应按规定程序重新申报。

第十二条 符合特殊疾病治疗目录的门诊合规医疗费用,一类特殊疾病统筹基金按60%支付,一年不超过600元;二类特殊疾病按二级医院住院标准支付,一年扣减1次起付标准。

第三章  门诊统筹

第十三条 参保居民应在二级及以下医院、乡镇卫生院、村卫生室、卫生服务中心(站所)、精神病和传染病专科医院中,选择一个作为门诊统筹定点医疗机构。门诊统筹定点医疗机构选择后,一个自然年度内不变更。需要变更的,次年缴费前向所属乡镇(街道)人力资源和社会保障服务中心申报。

第十四条 参保居民门诊统筹待遇在选定的医疗机构按标准结算。医保经办机构按选择人数每人每年不超过60元标准与医疗机构据实结算。

第四章  大病保险

第十五条 大病保险按2013年《广元市开展城乡居民大病保险试点工作实施方案》的规定执行。每年筹资标准和待遇标准根据招标情况确定。

第五章  费用结算和就医管理

第十六条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,应由参保人员个人承担的部分,由参保居民与定点医疗机构直接结算,应由居民医保基金支付的部分,市内医疗机构由所属医保经办机构结算,市外医疗机构由市医保经办机构结算后与县区医保经办机构清算。

第十七条 定点医疗机构每月10日前,将上月应当由居民医保基金支付的费用报所属医保经办机构,医保经办机构审核后,按月按进度拨付。

第十八条 市外长期居住人员、经市内医疗机构转诊到市外就医人员,入院前须持社会保障卡或身份证到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。市外突发疾病人员,出院前可通过电话、传真等方式向参保地医保经办机构备案。市外长期居住人员的医疗费用统筹基金按异地突发疾病标准支付,未备案人员在市外的医疗费用,医保统筹基金原则上不予支付。

第十九条 参保居民异地就医的医疗费应尽量通过联网即时结算,不具备即时结算条件的,出院后6个月内持社会保障卡、原始发票、出院证、住院费用清单(医疗总费用超过两万和外伤人员须提供病历复印件)等资料,到参保地医保经办机构报销。

第二十条 居民住院费用统筹基金支付额实行单次计算,门诊费用统筹基金支付额实行年度累计计算。一个自然年度内,统筹基金支付各项医疗费用金额不超过当年最高支付限额。

第二十一条 二级及以下医院之间转诊原则上在县域内进行,向二级以上专科医院转诊专科病员和高级别医院向低级别医院转诊病员可以跨县域进行。应当转诊到低级别医院治疗而本人拒绝转诊的,从医院通知之日起发生的医疗费用居民医保基金不支付。

第二十二条 转诊病员出院前,由转出医院在系统中进行转出登记并向病员出具双向转诊通知单。转诊病员3个工作日内到转入医院办理入院登记,否则,不享受转诊优惠待遇。

第二十三条 参保居民出院需要带药的,急性病不超过7天剂量,慢性疾病不超过15天剂量。

第二十四条 外伤病员住院治疗,定点医疗机构应如实询问、记录病史,属第三方责任或违法犯罪致伤的,医疗费用居民医保基金不予支付。由居民医保基金支付医疗费用的,须查验、保存《广元市城乡居民医保外伤住院病员受伤情况调查表》(见附件2)。

第二十五条 特殊疾病患者应在定点医院就诊,其中第二类特殊疾病应在二甲以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊,应当由统筹基金支付的医疗费用凭社会保障卡刷卡结算。第二类特殊疾病门诊费用统筹基金支付额纳入医院总额控制范围。患有两种及以上特殊疾病的,目录可以合并使用,医疗费按一个病种限额结算。在市外定点医疗机构发生的特殊疾病门诊医疗费用,在未实行联网结算前,参保人员可持本人社会保障卡、门诊处方(清单)、病历、原始发票等资料回参保地医保经办机构按规定结算。

第二十六条 定点医疗机构应使用社会保障卡作为病员就诊卡,将患者病情诊断、检查报告、处方、治疗经过等信息实时传输到医保信息系统,参保人员要求提供纸质病历、处方、报告的,定点医疗机构应当提供。

第二十七条 参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的一般诊疗费、公立医院门诊诊查补助费(6元)由居民医保基金全额支付。一个自然年度内,门诊诊查补助费根据刷卡人次据实结算;一般诊疗费以乡镇、社区或医院为单位,按门诊统筹定点人数人均不超过2次据实结算。

第二十八条 参保居民特殊疾病门诊、门诊统筹资金限本人当年内使用,余额不结转、不继承。

第二十九条 大中专(职)院校学生,从本校整体参保缴费的次日起按学年享受医保待遇,毕业生延长至年底。

第三十条 新生儿出生60日内住院,本人已参保缴费的按参保档次享受住院医疗待遇,本人未参保的按母亲参保类别及标准享受住院医疗待遇。母亲未参保或不能享受待遇的,新生儿不享受住院待遇。

第六章  附  则

第三十一条 各县区人民政府居民医保征收任务,由市人力资源和社会保障局根据上级下达的年度征收目标任务测算分解,经市政府纳入重点目标绩效考核。

第三十二条 市医疗保险管理局要建立筹资与待遇支付的平衡机制,把居民医保基金累计结存额支撑力度控制在国家要求的6-9个月范围内。当低于6个月或高于9个月时,提出筹资与待遇支付标准的调整意见,报市人力资源和社会保障局批准执行。

第三十三条 门诊医疗费按发生时间计,住院医疗费按出院时间计,此时间点不在本人待遇享受期内的,居民医保基金不予支付其医疗费用。

第三十四条 居民医保费征收和支付档案,分别由居民医保费征收机构和支付机构按规定管理。

第三十五条 医疗保险待遇通过医保计算机系统结算,本细则实施前已经结算的不再变更。

第三十六条 本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释,从发文之日起执行。


 
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